Pflegegrad erhöhen: Wann es sinnvoll ist und wie es funktioniert

Wie hoch die finanziellen Zuschüsse zur Pflege sind, hängt von dem Pflegegrad ab, den die pflegebedürftige Person hat. Die korrekte Einstufung in einen der fünf Pflegegrade spielt daher eine entscheidende Rolle, um eine optimale pflegerische und finanzielle Unterstützung sicherzustellen. Wenn sich der Pflegebedarf im Laufe der Zeit erhöht, sollte folglich der Pflegegrad erhöht werden. In diesem Beitrag erfahren Sie, worum es bei den Pflegegraden geht, wann es sinnvoll ist, einen Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung zu stellen und wie das Verfahren aussieht.

Hintergrund: Was ist ein Pflegegrad?

Ein Pflegegrad ist eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit, die in Deutschland durch die Pflegeversicherung vorgenommen wird. Er gibt an, wie stark eine Person auf Unterstützung im Alltag angewiesen ist. Die Pflegegrade reichen von 1 bis 5, wobei Pflegegrad eins für leichte und Pflegegrad fünf für schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit steht.

Die Einstufung erfolgt anhand eines Gutachtens, das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt. Dabei wird geprüft, wie sehr die körperliche, geistige oder seelische Gesundheit der betroffenen Person beeinträchtigt ist und welche Hilfe sie bei alltäglichen Aktivitäten wie der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigt.

Die Pflegegrade im Überblick:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beschreibung: Die Person ist in einigen Bereichen des Alltags eingeschränkt, benötigt jedoch nur wenig Unterstützung. Der Hilfebedarf betrifft vor allem einfache Aufgaben wie die Körperpflege oder leichte Haushaltsarbeiten.

Beispiel:Hilfe beim Ankleiden oder bei der morgendlichen Hygiene.

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beschreibung: Der Betroffene hat größere Schwierigkeiten bei der Bewältigung alltäglicher Aufgaben. Es besteht ein erheblicher Hilfebedarf, zum Beispiel beim Anziehen,Waschen oder bei der Mobilität.

Beispiel: Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme oder beim Treppensteigen.

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beschreibung: Der Pflegebedürftige ist in vielen Bereichen des Lebens stark eingeschränkt und benötigt täglich umfassende Hilfe. Es bestehen erhebliche Schwierigkeiten beider Körperpflege, der Fortbewegung und der Haushaltsführung.

Beispiel: Hilfe bei fast allen Aktivitäten des täglichen Lebens, oft auch nachts.

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beschreibung: Die Person ist nahezu rund um die Uhr auf Pflege angewiesen. Es bestehen extremeEinschränkungen in der Beweglichkeit und geistigen sowie körperlichen Fähigkeiten.

Beispiel: Unterstützung bei allen Aspekten der Körperpflege, Ernährung und Mobilität, häufig auch mit einem hohen Bedarf an Pflege während der Nacht.

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen

Beschreibung: Die Person ist dauerhaft pflegebedürftig und benötigt intensive, oft auch spezialisierte Pflege. Häufig sind lebenswichtige Funktionen starkeingeschränkt oder die Person ist auf künstliche Beatmung angewiesen.

Beispiel: Rund-um-die-Uhr-Betreuung und spezialisierte Pflege, oft in einer Einrichtung oder mit intensivmedizinischer Versorgung zu Hause.

Je nach Pflegegrad haben Versicherte Anspruch auf verschiedene Leistungen, darunter Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder auch die anteilige Kostenübernahme für einen Pflegeheimplatz. Der Pflegegrad kann jederzeit überprüft und bei Bedarf angepasst werden, wenn sich der Pflegebedarf verändert.

Alte Rechtslage: 2017 wurden aus den Pflegestufen die Pflegegrade 

Die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade erfolgte 2017 im Rahmen der Pflegereform. Bis 2017 gab es drei Pflegestufen, seit dem 1. Januar 2017 wird die Pflegebedürftigkeit anhand von fünf Pflegegraden beurteilt. Ziel der Umstellung war es, eine differenziertere und gerechtere Bewertung derPflegebedürftigkeit zu ermöglichen. Durch die Einführung von fünf Pflegegraden wurde stärker auf den individuellen Unterstützungsbedarf und dieSelbstständigkeit der Betroffenen eingegangen. Dies sollte vor allem Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen, wie sie auch im Alter vielfach auftreten, und erhöhtem Hilfebedarf in der Pflege besser gerecht werden.

Antrag auf Pflegegrad erhöhen: Wann ist das sinnvoll?

Gerade im Alter ist es häufig so, dass sich der Pflegebedarf kontinuierlich steigt. Ein Antrag auf Erhöhung des Pflegegrads kann daher sinnvoll sein, wenn sich der Pflegebedarf einer Person deutlich erhöht hat.Dies kann sowohl nach einer allgemeinen Verschlechterung des Gesundheitszustands als auch einer neuen Diagnose oder nach einem Krankenhausaufenthalt der Fall sein.

Bei Pflegebedürftigen, die bereits vor 2017 eine Pflegestufe hatten, wurde nach Januar 2017 die Umwandlung auf einen Pflegegrad automatisch vorgenommen. Sollte seither keine Überprüfung oder Anpassung stattgefunden haben, ist auch in diesem Fall unter Umständen ein Antrag auf eine Pflegegrad-Erhöhung sinnvoll.

Eine Erhöhung des Pflegegrads ermöglicht den Zugang zu höheren Pflegeleistungen und kann die finanzielle Entlastung der Betroffenen und ihrer Angehörigen verbessern. Es ist ratsam, den Antrag frühzeitig zu stellen, da der Prozess der Begutachtung durch den MDK einige Zeit in Anspruch nehmen kann. Wer unsicher ist, ob ein Antrag sinnvoll ist, sollte sich von einem Pflegeberater oder dem Hausarzt unterstützen lassen. Bei der Durchsetzung des Anspruchs auf das Pflegegrad erhöhen können Pflegebedürftige sich zudem von den Rechtsanwälten unterstützen lassen, die Sie über das Portal HalloAnwalt auswählen können.

Schritt-für-Schritt Anleitung: Pflegegrad erhöhen

Wenn der zugewiesene Pflegegrad aus Sicht des Pflegebedürftigen oder aus Sicht der Angehörigen nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht, sollte ein Antrag auf die Erhöhung des Pflegegrads gestellt werden.Das Verfahren zum Pflegegrad erhöhen ist mit ein wenig Aufwand verbunden, kann jedoch dazu führen, dass die pflegebedürftige Person Anspruch auf zusätzliche Leistungen oder ein höheres Budget erhält. Hier ist eine einfache Schritt-für-Schritt Anleitung, wie Sie vorgehen sollten:

1. Schritt: Pflegebedarf prüfen

Bevor Sie einen Antrag stellen, sollten Sie den aktuellen Pflegebedarf genau beobachten. Hat sich der Gesundheitszustand verschlechtert? Gibt es neue Einschränkungen im Alltag? Hierbei ist es sinnvoll, ein Pflegetagebuch zuführen, in dem Sie notieren, in welchen Bereichen und in welchem Umfang Unterstützungsbedarf besteht. Wenn sich daraus ergibt, dass sich der Pflegebedarf im Vergleich zu dem Zeitpunkt als der Pflegegrad erteilt wurde, gesteigert hat, sollte ein Antrag auf Pflegegrad-Anpassung gestellt werden.

2. Schritt: Antrag stellen

‍Der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung wird formlos bei derPflegekasse gestellt. Bei gesetzlich Versicherten ist die Pflegekasse der Krankenversicherung angegliedert. Privatversicherte müssen den Antrag an ihre private Pflegeversicherung richten. Auf telefonische oder formlose schriftliche Anfrage sendet Ihnen Ihre Pflegeversicherung ein Formular zur Beantragung der Pflegegrad-Erhöhung zu. Die meisten Krankenversicherungen stellen diese Anträge als Download auf ihrer Internetseite bereit. Die Formulare der unterschiedlichen Krankenversicherungen unterscheiden sich nur in geringem Maße.

Beim Ausfüllen des Formulars zur Erhöhung des Pflegegrads sollten Sie darauf achten, alle erforderlichen Angaben zu tätigen. Zudem ist es wichtig, dass keine falschen Angaben getätigt werden. Die könnte im schlimmsten Fall zu einer Ablehnung des Antrags auf Pflegegrad-Erhöhung führen. Sollten Sie sich bei einigen Punkten unsicher sein, so sollten Sie beim Ausfüllen des Formulars Unterstützung in Anspruch nehmen. Fachanwälte für Sozialrecht, wie Sie diese über das Portal HalloAnwalt finden können, begleiten Sie durch das gesamte Verfahren der Pflegegrad-Prüfung. 

3. Schritt: Vorbereitung des Termins mit dem MDK

In der Regel wird die Pflegeversicherung nach Erhalt des Antrags auf Pflegegrad-Erhöhung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer erneuten Begutachtung beauftragen. Ein Gutachter des MDK kontaktiert Si ein der Regel, um einen Termin zu vereinbaren.

Da eine Begutachtung erfahrungsgemäß für die pflegebedürftigePerson sowie deren Angehörige eine stressige Situation darstellt, ist es sinnvoll, den Begutachtungstermin sorgfältig vorzubereiten. Hierzu sollten Sie folgende Unterlagen zusammenstellen:

Für eine Begutachtung durch den MDK zur Feststellung oderErhöhung des Pflegegrads werden verschiedene Unterlagen benötigt. Hier eine stichwortartige Aufstellung:

Antragsformular: Ausgefülltes Formular zu Beantragung der Pflegegrad-Erhöhung)

Personalausweis oder Reisepass

Krankenversicherungsnachweis. Beispielsweise Versichertenkarte

Arztberichte und Befunde

Aktuelle ärztliche Atteste

Krankenhausberichte

Diagnosen

Medikamentenliste: Aufstellung aller regelmäßigen Medikamente

Pflegebericht oderPflegetagebuch: Dokumentation des Pflegebedarfs und -aufwands. Dieses sollte mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen geführtworden sein. Ein solches Pflegetagebuch erleichtert einWiderspruchsverfahren, falls die Pflegegrad-Erhöhung abgelehnt werden sollte.

Falls relevant, weitereUnterlagen wie:

Therapie- und Rehabilitationsberichte

Berichte über Rehabilitationseinrichtungen

Berichte über stationäreAufenthalte

Bisherige Pflegegutachten

Falls relevant, weitere Unterlagen wie:

Nachweis über besondere Hilfsmittel: zum Beispiel Rollstuhl, Hörgerät

Nachweis über bestehende Pflegeleistungen: zum Beispiel Pflegegeld, Pflegesachleistungen

4. Schritt: Begutachtung durch den MDK

Der Termin zur Begutachtung durch den MDK erfolgt in der Regel zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung, falls dies der Hauptwohnsitz der pflegebedürftigen Person ist. Der Gutachter stellt Fragen zur Alltagsbewältigung, prüft den Pflegebedarf und bewertet die Selbstständigkeit der Person. Dabei werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen berücksichtigt. Der Besuch dauert etwa 30 bis 90 Minuten.

5. Schritt: Entscheidung der Pflegekasse

Basierend auf der Begutachtung trifft die Pflegekasse eine Entscheidung. Sie erhalten Bescheid, ob der Pflegegrad erhöht wird. Zusammen mit dem Bescheid, wird in der Regel das Gutachten, auf das sich der Bescheid stützt, übersendet. Laut AWO Pfalz liegt die Ablehnungsquote bei Begutachtungen zur Höherstufung und beider Wiederholungsbegutachtung bei rund 60 Prozent. Grundsätzlich ist es auch möglich, dass aufgrund der erneuten Begutachtung eine Herunterstuftung des Pflegegrads erfolgt.

Bei einer Ablehnung des Antrags auf Pflegegrad-Erhöhung sowie einer Herabstufung des Pflegegrads können Sie innerhalb eines MonatsWiderspruch einlegen. Gleiches gilt, wenn zwar der Pflegegrad erhöht wurde, aber nicht in dem beantragten Umfang.

Widerspruch und Klage: Vorgehen gegenabgelehnten Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung

‍Wird der Antrag auf Pflegegrad-Erhöhung abgelehnt oder erfolgte sogar eineHerabstufung des Pflegegrads erfolgt, können Sie gegen den Bescheid innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Diese Frist muss in dem ablehnenden Bescheid genannt werden. Fehlt diese sogenannte Rechtsmittelbelehrung, so haben Sie einJahr Zeit, um den Widerspruch einzulegen. Es ist jedoch stets sinnvoll, denWiderspruch so zeitnah wie möglich einzulegen. Hierzu können Sie ein Musterschreiben verwenden, wie es beispielsweise von den Verbraucherzentralen zur Verfügung gestellt wird. Der Widerspruch kann postalisch oder per Fax eingelegt werden. Das Einlegen des Widerspruchs per E-Mail ist nicht möglich.Zur Sicherheit sollte der Widerspruch als Einschreiben mit Rückschein versendet werden. Um Ihre Erfolgschancen zu erhöhen, können Sie sich von einem Fachanwalt unterstützen lassen. HalloAnwalt arbeitet mit zertifizierten Anwaltskanzleien zusammen.

Hat Ihr Widerspruch Erfolg, erhalten Sie einen positiven Bescheid. Wenn die Pflegekasse Ihren Widerspruch negativ beurteilt, dann erlässt diese den sogenannten Widerspruchsbescheid. In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit, mit einer Klage vor dem Sozialgericht gegen den Widerspruchsbescheid vorzugehen. Auch hierfür haben Sie einen Monat Zeit ab Zugang des Briefes. Die Klage kann schriftlich beim Gericht eingereicht werden.Auch dieses muss per Fax oder postalisch erfolgen, am besten per Einschreiben mit Rückschein. Über HalloAnwalt finden Sie einen zertifizierten Fachanwalt, der Sie bei der gerichtlichen Durchsetzung Ihrer Rechte begleitet. Mit einem erfahrenen Fachanwalt erhöhen Sie Ihre Chancen, dass der Pflegegrad der pflegebedürftigen Person erhöht wird, signifikant und eine optimale Pflegegesichert wird.

Hinweis: Dieser Beitrag bietet einen Überblick über das Thema „Pflegegrad erhöhen“. Bitte beachten Sie, dass dieser Beitrag keine Rechtsberatung darstellt. Wenn Sie Fragen haben oder Unterstützung bei der Antragstellung zur Pflegegrad-Erhöhung, beim Einlegen eines Widerspruchs gegen einen Bescheid zum Pflegegrad oder bei der Klage im Falle eines Widerspruchsbescheids haben, helfen Ihnen unsere Partneranwälte gerne weiter.